АВТОРЫ: ЕГОРОВ Евгений Алексеевич ,НЕСТЕРОВ Аркадий Павлович,
Новодережкин Владимир Владимирович, ШАБАН Наим Хафез Ахмет Али, ЕГОРОВ Алексей Евгеньевич, БАСОВ Николай Геннадьевич, НАСИБОВ Александр Сергеевич , ПОНОМАРЕВ Игорь Владимирович.
Кафедра глазных болезней лечебного факультета Российского государственного университета, Московский глаукомный Центр, Физический институт им.П.Н.Лебедева.
Эффективность аргонового лазера и лазера на парах меди при антиглаукоматозных операциях
В качестве источника излучения для лазерного лечения глаукомы применен лазер на парах меди (ЛПМ) модель "ФЕМТА" , разработанный в Физическом институте АН РОССИИ для применения в офтальмологии , генерирующий на двух длинах волн 511 нм и 578 нм .
Лазерные методы лечения глаукомы были предложены в начале 70-х годов М.М.КРАСНОВЫМ и заключались в создании отверстия в трабекуле через которое жидкость глаза проникает в полость склерального синуса, а затем оттекает наружу по коллекторным каналам в водяные эписклярные вены.
Лазерное излучение генерировалось рубиновым лазером с модуляцией добротности, формирующим одиночные световые импульсы длительностью 100 мкс , мощностью 50 кВт на длине волны 697 нм .
Известно также применение для вышеуказанной цели сине-зеленого аргонового лазера (488 нм и 511 нм). Операции с применением аргонового лазера получили название трабекулопластика и в настоящее время является основным способом, широко применяемым во всем мире при лечении глаукомы .
Во всех известных способах используется прерывистое воздействие монохромного лазерного излучения синего, зеленого или красного цвета на ткани глаза, приводящее к образованию коагулянтов. Экспозиция в зависимости от мощности лазера выбирается в диапазоне от 0,05 до 1 сек.
К недостаткам существующих способов при использовании лазеров, работающих в непрерывном режиме, с мощностью до 1 Вт является рассеяние тепла в процессе воздействия из-за теплопередачи окружающим тканям. Вследствие этого воздействие происходит не селективно, а путем нагрева определенного участка ткани.
В данной работе на биологическую ткань глаза фокусировалось излучение ЛПМ, состоящее из последовательности мощных коротких импульсов (несколько десятков наносекунд) лазерного излучения с частотой следования несколько десятков килогерц с желтой (578 нм) и зеленой (511 нм) компонентами находящимися в соотношении от 2.5 : 1 до 1:1, причем, в зависимости от нижеописанных методик лечения (фотомидриаз, гониопластика, трабекулопластика) среднюю мощность лазера устанавливалась в пределах 0,1 - 0,5 Вт, диаметр пятна 100 - 500 микрон, время экспозиции 0,1 - 0,5 секунд .
Достоинства применения лазера на парах меди для лечения глаукомы состоят в следующем:
Лечение глаукомы при помощи ЛПМ проводилось с применением трех методик: фотомидриаза, гониопластики и трабекулопластики.
Пример 1. Фотомидриаз. Фотомидриаз применялся при лечении 6 больных (7 глаз) с далеко зашедшей открытоугольной глаукомой с нормальным внутриглазным давлением (ВГД), у которых после проводимого длительного медикаментозного лечения зрачок был резко сужен , реакция на свет практически отсутствовала, а в хрусталике отмечались выраженный факосклероз и начальные катарктальные изменения. Мужчин было 2 человека, женщин - 5. Возраст больных от 64 до 81 года.
Лазерные аппликации наносились непосредственно через роговицу или с помощью линзы Абрахамсона в один или два ряда во внутренней трети радужной оболочки концентрично вокруг зрачка, в количестве от 10 до 15 коагулянтов. Диаметр коагулянта 300 - 500 мкм, средняя мощность излучения лазера 0,2 - 0,5 Вт, экспозиция 0,2 - 0,3 сек. Фотомидриаз, выполненный с помощью ЛПМ позволил добиться эффективного расширения зрачка у всех оперированных пациентов.
Однородный фотомидриаз с нанесением умеренного количества лазерных коагулянтов (до 10) позволил добиться успехов у 3 человек. Ширина зрачка увеличилась , в этом случае, в среднем с 2,0 до 3,1 мм.
Нанесение коагулянтов в два ряда потребовалось у 4 больных. В этом случае произведено от 11 до 15 лазерных аппликаций. Диаметр зрачка после вмешательства составил в среднем 3,3 мм. Острота зрения после проведенного фотомидриаза повысилась у 5 больных с 0,1 до 0,3 , на двух глазах осталась без изменений из-за выраженных кортикальных помутнений хрусталика.
Реакция со стороны радужной оболочки была минимальной. Умеренно выраженный отек отмечался в зоне нанесения аппликаций. Пигментация коагулянтов выявлялась через 2-3 недели. Вымывание пигмента и образование атрофических очагов отмечалось не ранее трех месяцев. В двух случаях офтальмотонус повышался до 23 мм.рт.ст. на вторые сутки и постепенно нормализовался к концу второй недели.
Пример 2. Гониопластика. Гониопластика проведена у 12 больных (14 глаз) с закрытоугольной и смешанной формой глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом
( 22-28 мм.рт.ст.). Мужчин было 7, женщин 5. Возраст больных от 45 до 77 лет. Гониоскопия, проведенная до вмешательства , выявляла функциональное закрытие угла при закрытоугольной глаукоме ( 7 больных, 7 глаз) Проба Форбса была в этих случаях положительная. При смешанной форме глаукомы угол передней камеры был узким (5 глаз) или клювовидным (2 глаза). При корнекомпрессии отмечалось его умеренное расширение. Полная гониопластика выполнена на 4 глазах , секториальная на 8 глазах.
Параметры ЛПМ были следующие: средняя мощность 0,2-0,5 Вт. Диаметр светового пятна 300 - 500 мкм, частота повторения импульсов 15 кГц. Время экспозиции 0,1- 0,3 сек. При секториальной гониопластики количество коагулянтов составляло 5-6 , при количестве 25 - 30 . Число коагулянтов зависело от выраженности пигментации радужной оболочки, при меньшем количестве пигмента требовалось большее количество коагулянтов. Коагуляты наносились в наружной трети ( прикорневой зоне) радужной оболочки.
Результаты лечения следующие. Применение ЛПМ позволило эффективно раскрыть угол передней камеры на 12 глазах , удовлетворительный эффект достигнут на 2 глазах.
Секториальная гониопластика , проведенная на 8 глазах достигла успеха на 6 глазах . На 2-х глазах секториальную гониопластику пришлось дополнить полной гониопластикой . Полная гониопластика, таким образом, проведена на 6 глазах. Хороший эффект отмечен на 4-х глазах, удовлетворительный на 2-х. Реактивное повышение офтальмотонуса достигало максимума на второй после вмешательства день, в среднем, до 21,6 мм.рт.ст.. Умеренное повышение ВГД сохранялось до 3 недель.
После гониопластики нормализация офтальмотонуса через 1 месяц отмечена на 9 глазах. На 2-х глазах для снижения ВГД потребовалось дополнительно назначать гипотензивное лечение ( тимололмалеат) , на трех глазах в связи с неполным эффектом произведено хирургическое вмешательство.
Пример 3. Трабекулопластика. С применением ЛПМ трабекулопластика произведена у 21 больного (23 глаза) открытоугольной начальной (5 глаз) , развитой (14 глаз) и далекозашедшей (4 глаза) глаукомой с умеренно-повышенным и высоким ВГД ( 23-29 мм.рт.ст.). Мужчин было 9 человек, женщин - 12 . Возраст от 44 до 76 лет.
Трабекулопластика выполнялась на 90 , 270 или 360 градусов с использованием лазеропрочного гониоскопа. Средняя мощность двухволнового излучения равнялась 0,3 - 0,5 Вт Частота следования импульсов 11-15 кГц. Диаметр коагулянта составлял 150 и 180 мкм. Время экспозиции 0,2 - 0,5 сек . В одном секторе наносилось до 50 лазерных аппликаций. При круговой трабекулопластике на 360 градусов производилось до 200 коагулянтов.
Результаты ЛПМ трабекулопластики следующие. Проведенная на 23 глаза , она оказалась эффективной на 18 глазах. Лучшее действие отмечено в начальной и развитой стадии заболевания. Хороший эффект был в 16 и в 19 случаях. В далекозашедшей стадии глаукомы положительный эффект получен на 2 глазах из 4 .
Таким образом лечение глаукомы с помощью лазера на парах меди с использованием цуга коротких импульсов ( 10-30 наносекунд) с периодом 30 - 100 мкс и временем экспозиции 0,1 - 0,5 сек весьма эффективен для осуществления фотомидриаза, гониопластики и трабекулопластики.