Список статей

Выбор лазерного аппарата 
для лечения сосудистых дефектов кожи

Ключарева С.В.
Санкт-Петербург, Государственная Медицинская академия 
им. И.И. Мечникова, кафедра дерматовенерологии. 
Пономарев И.В. 
Москва, Физический институт им. П.Н. Лебедева

Вестник Эстетической Медицины, 2004, №4 том 1, стр. 22-28.

Настоящий этап развития дерматoкосметологии, как одной из наиболее передовых и наукоемких отраслей современной медицины, уже невозможно представить без внедрения в практику новых аппаратных технологий коррекции пороков развития и дефектов кожи. Однако огромные перспективы и преимущества лазеротерапии могут быть реализованы только при условии обоснованного и адекватного применения этой техники специалистом, глубоко разбирающимся в вопросах патологической анатомии кожи и досконально знающим возможности того конкретного аппарата, с которым он работает. Работа с лазерным аппаратом возлагает особую ответственность на врача дерматокосметолога, поскольку осложнения от непрофессионально выполненной лазерной процедуры могут быть необратимыми.

В настоящее время патология сосудов кожи является одной из основных причин обращения пациента к дерматокосметологу. Этой патологией страдает около 30 % населения, причем у 3 % из них эти сосудистые изменения имеются с рождения, поэтому очень важно выбрать оптимальный способ лечения подобных образований.

Селективный фототермолиз - теоретическая основа лечения сосудистых патологий кожи импульсными источниками света.

В 1981 году Anderson и Parrish предложили концепцию селективного фототермолиза - о возможности избирательного воздействия лазерного света на хромофоры кожи [1,2]. За прошедшие годы эта концепция многократно подтвердилась, и в настоящее время является теоретическим обоснованием лечения сосудистых и пигментных дефектов кожи. 

Результат воздействия света на биологическую ткань определяют три фактора: длина волны света, длительность воздействия и плотность поглощенной энергии. Главными хромофорами кожи являются меланин - пигмент эпидермиса - и гемоглобин - красный пигмент крови. Коллаген не влияет на выбор лазера для лечения сосудистых дефектов кожи, т.к. поглощает излучение разных длин волн примерно одинаково, зато меланин и оксигемоглобин являются важнейшими компонентами. Вода, главная составляющая всех тканей, также играет важную роль. Какие длины волн являются идеальными для воздействия на эти хромофоры?

Рис.1 Спектры поглощения основных хромофоров кожи. 
На этом же графике представлено распределение энергии по длинам волн 
лазера на парах меди, КТР лазера и импульсного источника света IPL. 

На рисунке 1 представлены адсорбционные спектры хромофоров кожи, откуда видно, что хромофоры кожи - меланин и оксигемоглобин - поглощают различные длины волн видимого спектра с различной интенсивностью. Меланин поглощает целый диапазон длин волн, однако, в сине-зеленом спектре поглощение более интенсивное (график построен в логарифмическом масштабе!). Гемоглобин имеет кривую поглощения с локальным максимумом около 578 нм. Именно эта длина волны оказалась оптимальной для селективного воздействия на гемоглобин, так как поглощение меланина здесь меньше, а глубина проникновения света в ткань больше, чем в сине-зеленом спектре. Далее в красном спектре гемоглобин в меньшей степени поглощает свет, поэтому красные и инфракрасные длины волн менее эффективны для лечения сосудистых заболеваний кожи. Таким образом, для селективной коагуляции сосудистых дефектов кожи предпочтительно выбрать желтые длины волн вблизи максимума поглощения гемоглобина.

Лазерные и импульсно-световые аппараты, применяемые в дерматокосметологии. Конструкция, физические характеристики, воздействие на биологическую ткань.

Сосудистые патологии кожи вполне успешно удаляются лазерами уже более двух десятков лет [3-5]. Самыми первыми стали применяться СО2 лазеры, которые сейчас почти не используются для этих целей [6]. Наиболее эффективными, как с точки зрения теории селективного фототермолиза, так и практически, оказались импульсные лазеры желтого света - импульсный лазер на красителе (английская аббревиатура -FPDL, Flashlamp Pulsed Dye Laser) и лазер на парах меди (CVL - copper vapor laser) [3,5,6-12]. Иногда для лечения сосудистых патологий кожи применяется КТР лазер [3,12,13], а для удаления сосудов ног - Nd:YAG, александритовый и диодные лазеры с разными длинами волн [14]. В последнее время нашли применение в этой области импульсные источники света [15,16]. Все эти аппараты отличаются выходными характеристиками, а также особенностями воздействия на живую ткань.

Импульсные лазеры, излучающие желтый свет

Именно эти лазеры, с точки зрения теории селективного фототермолиза, являются оптимальными для лечения сосудистых патологий кожи [3].

Лазер на красителях с ламповой накачкой (например, модели ScleroPlus и Vbeam фирмы Candela) с длиной волны 585 нм использует мощную импульсную дуговую лампу (лампу-вспышку), возбуждающую жидкий краситель, протекающий через стеклянную кювету, размещенную в резонаторе. Резонатор лазера образован выходным зеркалом и перестраиваемым элементом. Лазер на красителе нуждается в водяном охлаждении. Кроме того, краситель является органическим, токсичным веществом, а растворитель огнеопасен, что повышает требования безопасности при эксплуатации прибора. Требуется регулярная замена красителя, и, следовательно, эксплуатация лазера обходится довольно дорого.

Сотни статей, опубликованных в международных журналах, признают, что этот тип лазера - один из самых лучших и безопасных для лечения самого широкого спектра сосудистых и других патологий кожи [3].

Лазер на парах меди (модель Яхрома-Мед Физического института им. П.Н. Лебедева) излучает одновременно две длины волны - 511 и 578 нм (зеленый и желтый свет), с помощью фильтров можно выделить любую из них (Рис.1). В этой модели используются отпаянные лазерные трубки с рекордным по мировым стандартам сроком службы, прибор имеет воздушное охлаждение. Сейчас в России это один из самых популярных аппаратов для удаления сосудистых и пигментных патологий кожи [9,17,18].

Лазер на парах бромида меди (модели Yellow Star, Pro Yellow, Dual Yellow) также генерирует две длины волны 511 нм и 578 нм, как и лазер на парах меди, так как активную среду составляют атомы меди. Но для получения атомов меди используется диссоциация паров бромида меди в электрическом разряде. Это позволяет снизить рабочую температуру разрядного канала до 500 градусов. Однако сложные плазмохимические процессы в активной среде таких лазеров заметно снижают срок службы лазерной трубки по сравнению с лазерами на парах чистой меди [10,11].

Лазер KTP (модель VersaPulse V), с длиной волны 532 нм, использует удвоение частоты Nd:YAG лазера. Для удаления сосудистых дефектов кожи применяются только системы с импульсом 2-50 мсек. KTP содержит сложную оптическую часть и требует довольно серьезного технического обслуживания, как лазера накачки, так и кристалла, служащего для удвоения частоты. Кроме того, как видно из Рис.1, длина волны 532 нм не является оптимальной для селективной коагуляции сосудов. Желтый свет с длиной волны 577-578 нм более предпочтителен и безопасен для лечения сосудистых заболеваний, чем зеленое излучение 532 нм [12,13]. Это происходит из-за того, что коэффициент поглощения гемоглобином и оксигемоглобином, а также глубина проникновения в ткань желтого излучения существенно выше, чем зеленого на длине волны 532 нм. Поглощение меланином также уменьшается при переходе от зеленого спектра излучения к желтому. Таким образом, величина коэффициента поглощения гемоглобином и оксигемоглобином излучения с длиной волны 532 нм ниже, а поглощение меланином выше, чем для излучения 578 нм, поэтому на длине волны 532 нм следует ожидать меньшего эффекта лечения и большего риска возникновения рубцов.

Nd:YAG, александритовый и диодные лазеры излучают разные длины волн (1064, 755 и 810 нм соответственно) и находят применение для удаления более глубоко залегающих патологических сосудов [14] - здесь используется свойство излучения этих лазеров более глубоко проникать в биологическую ткань. Но излучение этих лазеров не может селективно воздействовать на кровеносные сосуды, так как в диапазоне 700-1100 нм коэффициент поглощения гемоглобина в среднем в 100 раз меньше, чем на желтой длине волны (см. Рис. 1), поэтому можно ожидать появление различных побочных эффектов, включая шрамы. Эти лазеры нежелательно применять для удаления сосудов на лице.

Импульсные источники света, или импульсные лампы (например, Photoderm, Quantum SR фирмы Lumenis) используют импульсную лампу большой мощности, из спектра которой узкополосным фильтром выделяется нужная спектральная область, обычно (515-1200 нм) [15,16]. 

На сегодняшний день это самые широко разрекламированные и самые спорные аппараты из представленных на рынке дерматологического и косметологического оборудования. Недостатки этих аппаратов, причем непреодолимые, часто преподносятся рекламой как достоинства. Реклама утверждает, что прибор излучает одновременно разные длины волн (действительно так!), поэтому один и тот же прибор - импульсная лампа - может воздействовать разными длинами волн, однако умалчивается о том, что, в отличие от лазеров, все эти волны излучаются одновременно, и сделать с этим ничего нельзя. Поставляемые в комплекте фильтры способны убрать только часть излучаемого спектра, все остальные длины волн в диапазоне, например, 550 - 1100 нм (в зависимости от используемого фильтра), излучаются одновременно (Рис.1). Мало того, что эти длины волн поглощаются разными хромофорами и процесс перестает быть селективным, так еще и глубина проникновения этих длин волн варьируется от долей миллиметра до сантиметров, что представляет серьезную опасность при лечении кожи лица, особенно в периорбитальной области. От риска повреждения глаз пациента из-за наличия глубоко проникающих длин волн при работе в периорбитальной области невозможно избавиться даже при помощи защитных очков.

Если для достижения лечебного эффекта лазера на красителе (FPDL) или лазера на парах меди плотность энергии устанавливается 6-8 Дж/кв.см, то плотность энергии импульсной лампы рекомендуется устанавливать около 50 Дж/кв. см, то есть почти в 10 раз больше (!), и большая часть этой энергии идет на неконтролируемое нагревание тканей пациента. 

Если бы мы смогли вырезать фильтрами узкую полосу спектра излучения вблизи максимума поглощения гемоглобина, что было бы наилучшим решением с точки зрения теории селективного фототермолиза, то на диапазон от 575 до 585 нм пришелся бы 1 Дж/кв. см (из 50 Дж/кв.см) (Рис. 1). То есть, только эта энергетика приходится на желтый диапазон спектра, который, как мы выяснили, является наилучшим для селективной коагуляции сосудов. Остальные длины волн, присутствующие в излучении импульсной лампы, производят неконтролируемый и непредсказуемый нагрев тканей пациента. Этим объясняется и высокий риск рубцевания и развития гипопигментаций после воздействия импульсной лампы, и высокий уровень резистентности при лечении сосудистых патологий, и необходимость большого количества сеансов лечения - до 20 сеансов.

Второй серьезный недостаток IPL состоит в невозможности сфокусировать излучение определенной мощности в достаточно маленькое пятно - типичный размер светового пятна IPL- 8 мм х 35 мм. Это ограничение IPL следует из некогерентной природы излучения импульсной лампы, фокусировка излучения в маленькое пятно возможна только для лазеров: для сравнения - размер светового пятна импульсного лазера на красителе может быть - 2-3 мм, а лазера на парах меди - 0,6-1 мм в диаметре. Поэтому импульсная лампа не подходит для лечения мелких сосудистых дефектов кожи в области носа, носогубного треугольника, в уголках глаз и т.д. Кроме того, болевой эффект при воздействии импульсной лампы сильнее, чем после лазера, а побочные эффекты в виде эдемы и эритемы более выражены и держатся дольше, несмотря на принимаемые против них меры.

Таким образом, область применения импульсных ламп в лечении сосудистых патологий кожи ограничена неселективностью их воздействия и высоким риском развития побочных эффектов, включая образование шрамов.

Основные характеристики и названия фирм-производителей перечисленных лазерных и широкополосных источников света представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Лазерные и импульсно-световые аппараты, применяемые в дерматокосметологии

      
Опыт применения "сосудистых" лазеров на кафедре дерматовенерологии
СПБГМА им. И.И. Мечникова

В Лазерном центре кафедры дерматовенерологии СПБГМА им. И.И. Мечникова за последние 5 лет нами пролечено более 6 тысяч пациентов с различной патологией кожи. Наибольшую группу больных составили пациенты с ангиомами лица. Возраст больных колебался от 0,5 года до 93 лет. Одними из основных аппаратов, применяемых для этих целей, являлись лазер "Sclero Plus" (FPDL лазер) фирмы Candela и лазер на парах меди "Яхрома-Мед".

При выборе лазерного аппарата для лечения сосудистой патологии кожи кроме перечисленных выше физических параметров необходимо учитывать некоторые дополнительные факторы. Так большое влияние на конечный результат процедуры оказывает размер светового пятна на выходе лазерного пера. В таких системах, как лазеры на красителях и фотоустановках размер пятна колеблется от 5 до 20 мм. Это вполне удобно при обширных поражениях кожи. Но мало применимо при мелких капиллярных дефектах, с которыми пациенты обращаются к врачу наиболее часто. Большой размер насадки и, соответственно, светового пятна также неудобен при лечении патологических сосудистых образований, локализованных на ограниченных участках поверхности, в кожных складках и т.п. (область носа, носогубный треугольник, периорбитальная, парааурикулярная области). Вместе с тем, такая локализация телеангиэктазий наиболее распространена. В подобных ситуациях большой размер лазерного пера может явиться либо причиной отсутствия эффекта процедуры, либо привести к осложнениям, поскольку однократный импульс не всегда достаточен для достижения цели, а последовательность импульсов при частичном наложении друг на друга в зонах перекрытия полей луча (что недопустимо) вызывает ожог. В свою очередь, попытки избежать этого нежелательного эффекта приводят к тому, что импульсы ложатся на кожу далеко друг от друга. Это является причиной как рецидивов, так и неудовлетворенности пациента конечным косметическим результатом лечения, что принуждает врача к проведению повторных процедур, вызывающих дополнительные осложнения вплоть до атрофии кожи. 

В лазерном аппарате "Яхрома-Мед" диаметр светового пятна составляет около 1 мм, что позволяет эффективно использовать его при телеангиэктазиях сложной локализации в области лица, нижних конечностей, при синильных ангиомах в труднодоступных местах. Особые преимущества лазера на парах меди, такие как отсутствие пурпуры после проведения процедуры и возможность воздействия на глубоко залегающие сосуды относительно большого диаметра существенно расширяют показания к использованию лазерной техники в целом. Например, на месте воздействия лазерного аппарата "Sclero Plus" происходит изменение цвета кожи в серо-синюшный, а затем на второй день формируются корочки, требующие особого ухода, поскольку их травматизация влечет за собой риск образования рубцов. Применение же лазера на парах меди исключает подобные осложнения, он также эффективен и в отношении тонких, слабо окрашенных капиллярных гемангиом, особенно у детей. Образование рубцов не наблюдается даже у месячных младенцев. 

Так группу больных с капиллярными гемангиомами составили 280 человек, сосудистые звездочки проявлялись в виде центрально-расположенной питающей артерии с множественными радиально отходящими сосудами. После однократной лазерной процедуры эффект наступал в 100% случаев. Параметры лазерного воздействия использовались следующие: мощность - 0,7-0,9 Вт, время экспозиции - 0,2 сек. 

Группу больных с кавернозными гемангиомами в виде одиночных, опухолевидных сосудистых образований различной величины, мягкой консистенции с бугристой поверхностью, синюшнего оттенка составили 850 человек, преимущественно дети в возрасте от 9 месяцев до 2 лет с локализацией в области лица. У 39 человек в возрасте 30-60 лет отмечалась локализация в области красной каймы губ. Гистологически кавернозная гемангиома состояла из крупных полостей, заполненных кровью и выстланных однослойным эпителием. Для лечения этих больных лазеротерапия проводилась однократно или многократно, что зависело от размера образования. Эффективность лечения составила 98,8%. Параметры лазерного воздействия: мощность - 0,96-1 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.

Группу больных с плоскими гемангиомами составили 415 человек. Это были генерализованные флебэктазии, проявляющиеся расширением поверхностных капилляров и вен сразу после рождения в виде сетчатого рисунка на коже красного цвета, иногда сочетающегося с пламенеющим невусом. Лечение такой патологии требует несколько сеансов, так как необходимо удалить каждый капилляр. Интервал между процедурами составляет 2 месяца, как правило, требуется 3-4 процедуры. Эффект после проведенного лечения выраженный в 97,9% случаев. Параметры лазерного воздействия: мощность - 0,85-0,9 Вт, время экспозиции - 0,2 сек. 

Группу больных с артериальными и артерио-венозными гемангиомами в виде выбухающих элементов ярко-красного цвета с четкими границами составили 2124 человека. У этих пациентов 100% эффект наступил после однократного сеанса лазеротерапии. Параметры лазерного воздействия для данной патологии: мощность 0,75-0,8 Вт, время экспозиции - 0,2 сек.

Нами также было обследовано и пролечено более 1000 пациентов с различными формами гиперпигментации кожи. После осмотра и постановки диагноза им было проведено лечение на зеленой длине волны 511 нм в диапазоне 0,5-2,5 Вт средней мощности и времени экспозиции 0,2 сек., в том числе: с хлоазмой - 464 человека; старческим лентиго - 390 человек; юношеским лентиго - 216 человек; невус Беккера - 3 пациента. У всех больных был достигнут хороший косметический эффект.

Излучение в зеленой области спектра (длина волны 511 нм) эффективно при лечении пигментных дефектов кожи, таких как старческое лентиго, слабопигментированные пятна типа "кофе с молоком", веснушки. Лечение более объемных и глубоких пигментных образований и невусов данным лазером также возможно. Имеются у нас и отдельные удачные опыты, свидетельствующие о его эффективности при некоторых видах красных татуировок (около 20 наблюдений). 

"Яхрома-Мед" оказался вполне эффективным и при лечении подошвенных бородавок.
Группу больных с подошвенными бородавками составили 125 человек. Заболевание вызывается вирусом папилломы человека и является заразным, характеризуется наличием плотных гиперкератотических разрастаний, иногда довольно обширных, локализующихся в области подошвенной поверхности кожи и пальцев стоп, могут быть очень болезненными. Для успешного лечения данной патологии необходимо 4-5 процедур лазеротерапии. Эффективность лечения - 96%. Параметры лазерного воздействия: мощность - 1,2 Вт, время экспозиции - 0,3 сек.

Динамическое наблюдение после лазеротерапии в течение 1-5 лет случаев рецидивирования сосудистых образований не выявило.

Согласно нашему опыту, лечение разнообразной кожной патологии с применением лазерного аппарата "Яхрома-Мед" дает хорошие результаты. Есть несколько специфических применений, где другие лазеры, такие как лазеры на красителях с ламповой накачкой, предпочтительнее по сравнению с лазерами на парах меди. Но в целом лазеры на парах меди заменили все созданные ранее излучатели, как более подходящие для лечения сосудистых дефектов кожи. 

Преимуществами метода селективной лазерной коагуляции является то, что риск образования рубцов и травмирования окружающих тканей минимальный, период заживления значительно сокращается. Процедура занимает мало времени, бескровна, в большинстве случаев не требует анестезии. Метод можно использовать во всех возрастных группах, а также для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию. 

Литература

1. Anderson R.R., Parrish J.A. Microvasculature Can Be Selectively Damaged Using Dye Lasers: A Basic Theory and Experimental Evidence in Human Skin. Lasers Surg Med 1981;1:263.
2. Anderson R.R., Parrich J.A. Selective phototermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983; 220: 524-527.
3. Goldman MD, Fitzpatrick RE. Cutaneous Laser Surgery: The Art Science of Selective Photothermolysis. Mosby, 1994.
4. Ginsbach G. Use of laser in aesthetics. J Clin Laser Med Surg. 1993 Aug;11(4):177-80.
5. Alster TS, Lupton JR. Lasers in dermatology. An overview of types and indications. Am J Clin Dermatol. 2001;2(5):291-303. Review. 
6. McBurhey E.J. Carbon Laser Treatment of Dermatologic Lesions. South Med J 1978;71:795.
7. Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Lasers in dermatology: four decades of progress. J Am Acad Dermatol. 2003 Jul;49(1):1-31; quiz 31-4. Review.
8. Key J.M., Waner М. Selective destruction of facial telangiectasia using a copper vapour laser. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1992; 118: 509-513.
9. Кубанова А.А., Данищук И.В. Селективная деструкция телеангиэктазий лазером на парах меди. - "Вестник дерматологии и венерологии", 2000, № 2, 26:27.
10. McCoy S, Marschall H, Anderson P. et al. An Evaluation of the Copper-Bromide Laser for Treating Telangiectasia. Dermatol Surg 1996:22:551.
11. Sadick S., Weiss R. The Utilization of a New Yellow Light Laser (578 nm) for the Treatment of Class I Red Telangiectasia of the Lower Extremities" Dermatol. Surg 2002; 28: 21
12. Alster TS, West TB. Comparison of the Long Pulse Dye (590-595 nm) and KTP (532 nm) Lasers in the Treatment of facial and Leg Telangiectasias. Dermatol. Surg. 1998; 24: 221-226.
13. Wai Kit Woo, Jasim ZF., and Handley JM.. 532-nm Nd:YAG and 595-nm Pulsed Dye Laser Treatment of Leg Telangiectasia Using Ultralong Pulse Duration" Dermatol. Surg. 2003; 29: 1176
14. Eremia S, Li C, Umar SH, A side-by-side comparative study of 1064 nm Nd:YAG, 810 nm diode and 755 nm alexandrite lasers for treatment of 0.3-3 mm leg veins." Dermatol Surg. 2002 Mar;28(3):224-30
15. Cliff S, Misch K. Treatment of mature port wine stains with the PhotoDerm VL. J Cutan Laser Ther. 1999 Apr;1(2):101-4.
16. Schroeter CA, Neumann HA. An intense light source. The photoderm VL-flashlamp as a new treatment possibility for vascular skin lesions. Dermatol Surg. 1998 Jul; 24(7):743-8.
17. Власов П.Г. - Селективная коагуляция сосудистых дефектов лица лазерной установкой на парах меди "Яхрома-М". - "Ангиология и сосудистая хирургия", 2001, том 7, № 3, 100:104. 
18. Куликов С.В., Поспелов Н.В., Пономарев И.В., Пономарева О.Ю. Возможности лечения сосудистых патологий кожи лазером. - "Лечащий врач", 2000, № 5-6, 79:80.

Вверх