Клиническая офтальмология Том 3 № 3, 2002

Сочетание лазерной и фотодинамической терапии в лечении сосудистых заболеваний глаза

Т.К. Ботабекова, Э.М. Касимов, М.И. Прокофьева, А.Е. Егоров, Е.А. Егоров
Российский государственный медицинский университет, Казахский НИИ глазных болезней

Главное меню   на 1 страницу

Всего было пролечено 29 больных (35 глаз) с различной патологией сетчатки. В зависимости от заболевания пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 14 человек (20 глаз) с диабетической ретинопатией, сопровождающейся неоваскуляризацией. Из них 8 человек (11 глаз) пролечены с помощью ЛПЗ, 6 человек (9 глаз) – с помощью ЛПМ.

Вторая группа включала в себя 7 человек (7 глаз) с преретинальными кровоизлияниями, как свежими, так и старыми (1–2,5 месяца), на глазном дне в результате тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС). Из них 4 человека (4 глаза) пролечены с помощью ЛПЗ, 3 человека (3 глаза) – с помощью ЛПМ.

В состав третьей группы входило 8 человек (8 глаз) с отеком сетчатки в макулярной зоне. Из них 4 человека (4 глаза) пролечены с помощью ЛПЗ, 4 человека (4 глаза) – с помощью ЛПМ.

Первой группе больных производилась коагуляция новообразованных сосудов. Лазерные аппликации наносились на сетчатку с частичным перекрытием друг друга. Во второй группе осуществлялась коагуляция преретинальных сгустков крови. В третьей группе проводилась коагуляция сетчатки по нижне–височным аркадам и в парамакулярной зоне с большим интервалом между коагулятами.

Энергия двухволнового излучения ЛПМ составляла 0,15–0,25 Вт, экспозиция 0,1–0,2 с, диаметр фокального пятна – 500 мкм. Энергия излучения ЛПЗ составляла 0,1–0,3 Вт, экспозиция 0,1–0,3 с, диаметр фокального пятна – 200–300 мкм. Всего наносилось от 50 до 130 коагулятов в зависимости от площади поражения сетчатки.

В нашей клинике также была разработана методика использования ФДТ для лечения кистозных фильтрационных подушечек, формирующихся после антиглаукоматозных операций. Введение фотосенсибилизатора в полость подушечки и последующая обработка ее поверхности аргоновым лазером приводили к утолщению передней стенки и уплощению фильтрационной подушечки в эксперименте. Это гистологически подтверждалось активным врастанием пролиферирующих фибробластов в зону лазерного воздействия и замещением с периферии некротически измененной ткани вновь синтезированной соединительной тканью с последующей периферической фибротизацией очагов. В качестве фотосенсибилизатора использовался препарат Радахлорин (0,35% раствор для внутривенного введения).

Всего было прооперировано 16 пациентов с кистозными фильтрациоными подушечками на фоне гипо– и нормотонии с помощью вышеописанной методики.

Результаты исследования

В результате применения лазеров на парах меди и на парах золота для коагуляции новообразованных сосудов регистрировалось уменьшение гемодинамики в данной зоне. Через три дня после вмешательства отмечалось полное запустевание всех новообразованных сосудов в зоне коагуляции. В зоне вмешательства образовывались серо–белые коагуляты либо непосредственно после воздействия, либо имел место отсроченный эффект (до двух недель). В период до 6 месяцев повторный рост новообразованных сосудов сетчатки в зоне коагуляции отсутствовал. При практически одинаковых параметрах воздействия у ЛПМ отмечался более мощный коагуляционный эффект, что можно объяснить длиной его волны излучения в зеленой области спектра.

При использовании обоих типов лазеров для коагуляции преретинальных сгустков крови после тромбоза ЦВС также отмечался хорошо выраженный коагуляционный эффект, который у ЛПМ был несколько сильнее, что объясняется его более коротковолновым спектром излучения по сравнению с ЛПЗ. Всего проводилось 1–4 сеанса. Образовывающиеся белого цвета очаги коагуляции ускоряли процесс рассасывания кровоизлияния, который в среднем длился около одного месяца.

Использование ЛПМ и ЛПЗ для лечения макулярного отека продемонстрировали их надежность и безопасность. Причем, учитывая, что в макулярной области преобладает пигмент ксантофилл, а желтая часть спектра ЛПМ и тем более красное излучение ЛПЗ слабо им поглощается, во всех случаях был достигнут положительный эффект. Особенно четко он проявлялся при работе в макулярной зоне ЛПЗ, что выражалось в формировании более нежных коагулятов на глазном дне. Благодаря его глубокому проникновению в тканях (до 1,5 см) возможно прохождение излучения до хориоидеи через макулу, не повреждая последнюю.

Во всех случаях применения комбинированного лазерного воздействия с введением фотосенсибилизатора при коррекции кистозных фильтрационных подушечек наблюдался положительный эффект. Он выражался в уплотнении кистозно–истонченной передней стенки подушечки и уменьшении ее размеров, исчезновении чувства дискомфорта, который был вызван выстоянием фильтрационной подушечки под верхним веком и ее наползанием на роговицу, и нормализации внутриглазного давления у пациентов с гипотонией.

Выводы

Полученные нами данные о результатах применения лазеров на парах меди и на парах золота для лечения ряда патологий глазного дна позволяют считать весьма обещающим дальнейшее проведение исследований в этом направлении.

Оба типа лазеров демонстрируют хорошие коагуляционные способности. Желтая спектральная полоса лазера на парах меди позволяет работать в центральной зоне глазного дна благодаря слабому поглощению ксантофильным пигментом.

В то же время красный диапазон излучения является более мягким для работы в макулярной зоне и в дальнейшем может быть использован для прямого воздействия при лечении субретинальных неоваскулярных мембран.

Являясь достаточно новым методом в офтальмологии, ФДТ демонстрирует широкие возможности лечения с ее помощью ряда глазных заболеваний как переднего, так и заднего отрезка глаза. Учитывая селективность действия ФДТ и ее высокую эффективность, нам представляется важным и перспективным продолжение исследований.

Литература:

1. В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, В.С. Зродников. // Фототерапия. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Р. Палеева. Москва, 2001.

2. В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев, Т.И. Ронкина, В.Я. Кишкина, Г.Ф.

Качалина, В.И. Васин, Г.В. Пономарев, Г.Н. Кирилова, В.Ю. Ковтун. Новый способ фотохимической деструкции новообразованных сосудов роговицы (экспериментальное исследование). // Офтальмохирургия №3, с. 50–57, 1993.

3. В.И. Чиссов, Н.И. Казачкина, Г.И.Фомина, Л.А. Шитова, Р.И. Якубовская, А.Ф. Миронов, А.В. Ефремов, Г.А. Меерович. Хлорин р6 и его производные как новые фотосенсебилизаторы для фотодинамической терапии рака. // Российский онкологический журнал, №5, с. 22–25, 1999.

4. Т.В. Чичук, Г.Н. Любченко, Е.Ф. Странадко, Г.И. Клебанов. Динамика содержания фотосенсебилизаторов и параметров свободнорадикальных реакций в плазме крови больных при проведении фотодинамической терапии. // Лазерная медицина. Т.3, вып.1, с. 24–28, 1999.

5. T.A. Ciulla, R.P. Danis, M.Criswell, LM. Pratt. Changing therapeutic paradigms for exudative age–related macular degeneration: antiangiogenic agentsand photodynamic therapy. // Expert Opin Investig

Drugs Vol.8 №12,р. 2173–2182, 1999

6.Donati G, Kapetanios AD, Pournaras CJ. Principles of treatment of choroidal neovascularization with photodynamic therapy in age–related macular degeneration. //Semin Ophthalmol., Vol.14,№1, р.2–10, 1999.

7. I.V. Ivanov, A.V. Reshetnikov, A.G. Ponomarev. In: Optical Methods for Tumor Treatment and Detection: Mechanisms and Techniques in Photodynamic Therapy IX.–T.J.Dougherty, ed., Vol. 3909, р.131–137, 2000.

8. A.F. Mironov, A.N. Nizhnik, A.Y. Nockel. Hematoporphyrin derivatives: an oligomeric composition study. // J. Photochem. Photobiol. B.,Vol. 4, p. 297–306, 1990.

Главное меню   на 1 страницу   к началу страницы