ГЛАВА 8. Сравнение эффективности лазера на парах меди и лазера на красителе при лечении телеангиэктазии лица.

M. WARNER, S.M. DINEHART, B.MATTHEW, WILSON, S.T. FLOCK.

Аннотация
к началу страницы

Метод.Двенадцать взрослых пациентов с двухсторонней телеангиэктазией лица были пролечены двумя лазерами желтого света. Часть пораженной области лечили лазером на парах меди и такую же часть у того же пациента лечили импульсным лазером на красителе.

Результаты. После обоих лазеров кожа хорошо осветлялась в период от 2 до 6 недель. Лечение обоими лазерами не является безболезненным; однако, никому из пациентов не требовалась местная или общая анестезия. Время, которое требуется для лечения одинаковых областей, одинаково для обоих лазеров. Послеоперационный отек более выражен после импульсного лазера на красителе, чем после лазера на парах меди. После импульсного лазера на красителе период заживления больше.

Выводы. Интенсивная пурпура, появляющаяся после импульсного лазера на красителе менее приемлема для пациентов, чем легкие корочки после лазера на парах меди. Ни шрамы, ни текстурные изменения кожи не появлялись после лечения этими лазерами.

Возможность применения лазера для фотокоагуляции расширенных сосудов лица без повреждения окружающего эпидермиса или с минимальным повреждением является намного более привлекательной альтернативой, чем лечение электрокоагуляцией. На настоящий день для этого используется пять типов лазеров: СО₂, аргоновый, лазер на красителе с накачкой аргоновым лазером, лазер на парах меди и импульсный лазер на красителе (с накачкой лампой-вспышкой).

Хотя есть сообщения о хороших результатах, полученных с помощью СО₂ лазера (10 600 нм), но неселективность его воздействия, аналогична действию электрокоагуляции хотя проявляется в меньшей степени. Аргоновые лазеры излучают смешанный сине-зеленый свет 490/514 нм, который поглощается как меланином, так и оксигемоглобином. Свет от этого лазера будет поглощаться меланином, содержащимся в эпидермисе, а также оксигемоглобином содержащимся в кровеносных сосудах под эпидермисом, что приводит к неселективности воздействия и разрушению сосудов вместе с окружающей кожей. Несмотря на благоприятные результаты, полученные при использовании СО₂ и аргонового лазеров, лазеры излучающие импульсный “желтый” свет в диапазоне от 577 нм до 585 нм находят все более широкое применение. Сюда относятся лазер на парах меди и импульсный лазер на красителе.

 Суммарная цена обоих слишком велика (порядка $ 280,000). В Арканзаском Университете медицинских наук мы имеем возможность работать с обоими лазерами - лазером на парах меди Vasculase и импульсным лазером на красителе Candela SPTL – 1 - и можем сравнить оба этих лазера.

В данное исследование включено 12 взрослых пациентов с простой или древовидной телеангиэктазией лица. Половина пораженной области у каждого пациента обрабатывалась импульсным лазером на красителе, другая половина - лазером на парах меди. Лечение обоими видами лазеров производили последовательно, не более чем через 24 часа. Перед оценкой проводился только один сеанс лечения каждым лазером, однако последующие сеансы лечения пациентов проводились через 6 недель после первого лечения. Все пациенты оценивались через 2 недели после лечения, и еще раз через 6 недель после лечения. Импульсный лазер на красителе в данном исследовании излучал на длине волны 585 нм, длительность импульса - 450 мксек. Лазерный луч фокусировался на коже в пятно размером 5 мм. Плотность энергии варьировалась от 6,5 до 8,5 Дж/см². Лазер на парах меди излучал на длине волны 578 нм с длительностью импульса 20 нсек и частотой повторения импульсов 15 кГц. Излучение фокусировалось в световое пятно диаметром 150 мкм. Средняя мощность устанавливалась от 3,5 до 0,55 Вт. Луч открывается и закрывается при помощи электронного затвора через интервалы 0,2 сек. Послеоперационный уход одинаков для лечения обоими типами лазеров и состоял в применении мази, содержащей антибиотики, которая наносилась тонким слоем несколько раз в день.

Эффективность обоих лазеров оказалась одинаковой. Однако, у одного пациента с большими сосудами (приблизительно от 0,5 до 1 мм), расположенными на крыльях и кончике носа, лучшее исчезновение сосудов наблюдалось при лечении лазером на парах меди. У другого пациента с мелкими сосудами на крыльях носа лучшие результаты были получены с помощью импульсного лазера на красителе. У всех пациентов для достижения желаемых результатов требовалось повторное лечение, причем 10 из 12 пациентов для повторного лечения предпочли лазер на парах меди. Они считали, что пятна пурпуры диаметром 5 мм, возникающие после импульсного лазера на красителе, намного более нежелательны с точки зрения внешнего вида, чем легкие корочки после лазера на парах меди. 6 из 12 пациентов решили, что лечение импульсным лазером на красителе более болезненно, а пятеро из них считали, что более болезненно лечение лазером на парах меди. При лечении обоими лазерами никому из пациентов не требовалась местная анестезия. В течении 3-х дней после лечения на всей области лечения наблюдался отек. Однако, отек был более интенсивен на областях, обработанных импульсным лазером на красителе. Во время лечения импульсным лазером на красителе появлялись пятна пурпуры, которые сохранялись до 10 дней и в большинстве случаев исчезали на 14 день. Легкие точечные корочки диаметром 1 мм или менее наблюдались на коже, обработанной лазером на парах меди. Они появлялись на третий день и исчезали на 7 день. Таким образом, время заживления после импульсного лазера на красителе в два раза дольше, чем после лазера на парах меди. Ни одного случая образования шрамов или изменения текстуры кожи не отмечалось, но у одного пациента развилась заметная послеоперационная гиперпигментация на той стороне, которая обрабатывалась импульсным лазером на красителе. Однако, в течении 6 недель эта гиперпигментация уменьшилась и полностью исчезла через 6 месяцев.

Первыми лазерами “желтого” света (577 нм), примененными для лечения сосудистых нарушений кожи, были лазеры на красителе с накачкой аргоновым лазером. Через несколько лет появился импульсный лазер на красителе (с накачкой лампой - вспышкой) - первый импульсный “желтый” лазер (578 нм). Через некоторое время стали применять лазер на парах меди как альтернативный источник импульсного “желтого” света (578 нм). Большее поглощение света этих длин волн (578-585 нм) оксигемоглобином и меньшее поглощение меланином - основные факторы, способствующие большей селективности воздействия на сосуды обоих этих лазеров. Оба эти лазера испускают свет на близких длинах волн (578 нм - лазер на парах меди и 585 нм - импульсный лазер на красителе), но отличаются по времени экспозиции излучения, уровнем энергии и размером световых пятен. Эта разница обуславливает уникальные характеристики каждого лазера.

Импульсный лазер на красителе, в отличие от лазера на красителе с накачкой аргоновым лазером является действительно импульсным лазером. Имеющиеся в настоящее время на рынке импульсный лазер на красителе излучает импульсы длительностью 450 мксек с пиковой мощностью 11 кВт и энергией импульса 5 Дж. Хотя такая длительность импульса более подходит для лечения сосудов диаметром 15 мкм (сосуды, образующие бледно-розовые винные пятна), эта длительность импульса меньше, чем желательно для лечения средних телеангиэктазий (100-200 мкм). Более длинный импульс более желателен. Несмотря на это импульсный лазер на красителе в нашей серии опытов показал хорошие результаты. Однако, у одного пациента с большими сосудами на переносице этот лазер оказался менее эффективен, чем лазер на парах меди.

Лазер на парах меди излучает свет очень короткими импульсами (длительность импульса 20 нсек). Эта длительность импульса в 22 500 раз короче, чем 450 мксек (длительность импульса импульсного лазера на красителе). Частота повторения импульсов, однако, около 15 кГц (15000 раз в секунду). Один такой импульс не обладает достаточной энергией коагуляции сосуда. Однако, сумма энергий множества импульсов достаточна для коагуляции. Более того, если используется затвор для перекрытия лазерного луча, то возможна передача дискретного количества энергии ткани. Если время, когда затвор открыт, составляет 200 мсек (то, что обычно использовалось в нашем исследовании), то за этот период успевает пройти 3000 импульсов. Суммарное время этих 3000 импульсов - 60 мксек. Клинические результаты лечения даже больших сосудов были хорошими.

Другой важный вопрос - размер святого пятна. Ясно, что намного более логично лечить маленькие сосуды с помощью маленького светового пятна. Использование светового пятна диаметром 5 мм или даже 3 мм, которое дает импульсный лазер на красителе для лечения сосуда диаметром 200 мкм приводит к совершенно ненужному облучению лазерным светом нормальной кожи. Осложнения в виде послеоперационной гиперпигментации, которая может появляться после обоих лазеров, более интенсивна и больше портит внешний вид пациента при использовании большого светового пятна. Более того, более выраженный отек у пациентов, которых лечили импульсным лазером на красителе, является, без сомнения, следствием большого светового пятна.

Наконец, разница длин волн излучения также должна быть принята во внимание. Хотя она составляет только 7 нм, но она сдвигает излучение импульсного лазера на красителе в сторону от b -пика кривой поглощения оксигемоглобина. Это способствует более глубокому проникновению света с длиной волны 585 нм по сравнению с излучением лазера на парах меди, длина волны которого совпадает с этим пиком (578 нм). Однако, так как практически все телеангиэктатические сосуды расположены в пределах досягаемости света с длиной волны 578 нм, более глубокое проникновение не является существенным. Несмотря на эти теоретические рассуждения, мы не можем констатировать какую-либо разницу в эффективности между импульсным лазером на красителе и лазером на парах меди, за исключением пациента с большими сосудами на переносице и пациента с мелкими сосудами на крыльях носа. Однако, наш личный опыт лечения большого количества пациентов подтверждает наше предположение, что лазер на парах меди более эффективен при лечении сосудов большего размера. Кроме того, предпочтение пациентов, характер отеков после процедуры и время полного заживления кожи говорят в пользу лазера на парах меди. Единственный недостаток лазера на парах меди состоит в том, что его сложнее использовать правильно. Он требует большей аккуратности при использовании увеличительной лупы, удержания фокуса лазерного луча и продвижения луча вдоль сосуда. Этот навык, однако, быстро приобретается на практике.

Сравнение лазера на парах меди и импульсного лазера на красителе для лечения телеангиэктазий лица.
к началу страницы

Использование лазера на парах меди для лечения простой и древовидной телеангиэктазии имеет несколько преимуществ по сравнению с импульсным лазером на красителе. В нашей небольшой серии исследований никакой разницы в эффективности установлено не было. Таким образом импульсный лазер на красителе может и должен использоваться для этой цели, если имеется в наличие только этот лазер. Однако, предпочтение пациентов, меньшая болезненность, меньший отек, меньшее время заживления относятся к лазеру на парах меди.
к началу страницы