ГЛАВА 7. СЕЛЕКТИВНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЙ ЛАЗЕРОМ НА ПАРАХ МЕДИ.

Проблема телеангиэктазии (ТАЭ) лица является одной из наиболее часто встречающихся у пациентов косметологических клиник. Термин “телеангиэктазия” используется для обозначения расширенных сосудов кожи, которые зачастую видны невооруженным глазом. Встречаются расширенные венозные и капиллярные или артериальные сосуды с размером от 0,1 до 3 мм в диаметре. Телеангиэктазии, возникающие в артериальной системе, выглядят ярко-красными и маленького диаметра от 0,1 до 1 мм. Напротив, телеангиэктазии, возникающие в венозной системе, выглядят синими и часто выдаются над поверхностью кожи. Локализуются они, как правило, в области нижних конечностей. Телеангиэктазии, по зарубежной литературе, классифицируются на четыре типа: линейные, “звездочки” или “паутинки” и точечные. Данная классификация основана на их внешнем виде при наблюдении. Появление телеангиэктазии (ангиоэктазии) на лице – распространенное явление, возникающее у миллионов людей с белой кожей (тип кожи I и II по Фицпатрику). Иногда телеангиэктазия является врожденной (врожденная геморраргическая телеангиэктазия), но у большинства бывает приобретенная телеангиэктазия, локализованная, как правило, на щеках и в области носа.

Практически у всех пациентов, обращающихся с телеангиэктазиями, прослеживается генетическая предрасположенность. Основными эндогенными факторами возникновения ТАЭ являются заболевания печени, нарушения венозного оттока, липофиброзная дистрофия подкожножировой клетчатки, нарушения свертываемости крови. Многие внешние факторы могут усиливать их проявление. Например, хирургические травмы, чрезмерное пребывание на солнце, обморожения кожи, чрезмерное употребление стероидов, гормональные препараты, глубокий пилинг кожи лица и радиационная терапия.

После появления указанных расширенных сосудов их становится трудно скрыть обычными косметическими методами. Кроме того, многие мужчины отказываются пользоваться защитной косметикой.

До сих пор метод электрокоагуляции тонким электродом был наиболее распространенным методом для лечения телеангиэктазий. Этот неселективный процесс является достаточно болезненным и поражает значительную часть ткани, окружающей сосуд, что приводит к значительному риску образования рубцов и шрамов, гипер- и гипопигментации. Кожа после такого метода воздействия становится более грубой. Кроме того, электрокоагуляция является эффективной, когда необходимо скоагулировать отдельно расположенный сосуд. Возможность использовать лазер для селективной коагуляции сосуда с минимальным повреждением для окружающей ткани является очень привлекательной перспективой для лечения телеангиэктазии.

Метод селективной лазерной коагуляции (СЛК), впервые предложенный Р.Андерсоном и Д.Парришем из Гарвардского университета в 1983 году (1), основан на способности тканей избирательно поглощать световое излучение. Количество поглощенной энергии зависит от того, как свет данного лазера взаимодействует с хромофорами (светопоглощающими веществами), находящимися в биологической ткани. Так, например, вода, меланин и гемоглобин являются основными хромофорами в кожных покровах. Поскольку меланин и оксигемоглобин имеют разные спектры поглощения светового излучения, для лечения телеангиэктазий следует использовать свет той длины волны, которая максимально поглощается оксигемоглобином и минимально — меланином. При поглощении лазерного света хромофорами эпидермиса и дермы световая энергия преобразуется в тепловую, что приводит к избирательной деструкции сосудов увеличенного диаметра без нанесения ущерба окружающей ткани.

Длительность лазерного воздействия должна быть короче времени термической релаксации, необходимого для передачи полученной тканью энергии окружающим тканям в виде тепла. Если нагревать ткань дольше этого времени, то окружающие ткани перегреваются и необратимо повреждаются с большой вероятностью формирования рубцов. Воздействие становится неселективным.

Исследования спектров поглощения хромофоров показали, что для лечения сосудистых заболеваний кожи идеально подходит “желтая” линия генерации лазера на парах меди с длиной волны 578 нм, поскольку коэффициент ее поглощения гемоглобином и оксигемоглобином, а также глубина проникновения излучения в ткань в 3-4 раза выше, чем у ранее применявшихся длин волн аргонового лазера. Все это увеличивает избирательность при СЛК, и, следовательно, уменьшает вероятность рубцевания.

Что же касается времени тепловой релаксации, то для телеангиэктазий оно колеблется в пределах от одной сотой до одной десятой части секунды. При более длительной экспозиции возникает перегрев окружающих тканей и воздействие становится неселективным.

Лазер на парах меди генерирует короткие импульсы, чья длительность в сотни раз короче времени тепловой релаксации самых маленьких сосудов. Пауза между импульсами составляет около сотни микросекунд. За это время ткань имеет возможность охладиться. Интервал между импульсами является важным преимуществом ЛПМ - с одной стороны, он достаточно мал, чтобы за серию импульсов сосуды увеличенного диаметра накопили энергию, необходимую для коагуляции; с другой стороны, он достаточно велик, чтобы здоровые сосуды нормального диаметра успевали остывать в интервале между импульсами (рис.1). Это обстоятельство во много раз сокращает нежелательное воздействие на окружающие ткани.

Использование излучения лазера на парах меди позволяет в настоящее время безопасно лечить сосудистые повреждения как у взрослых, так и у детей.

В данной работе проводится оценка результатов лечения с помощью лазерной установки на парах меди “ЯХРОМА-М”, разработанной Физическим институтом АН России. Длина волны 511 и 578 нм. Частота повторения 12 000 импульсов в секунду. Длительность каждого импульса составляла 20 нс. Лечение сосудистых патологий проводилось в диапазоне 0.8 -1.7 Вт средней мощности на выходе световолокна и времени экспозиции от 0.1 до 0,3 секунды, что зависело от вида и локализации ТАЭ. Диаметр пятна фокусировки луча лазера на коже составлял 1 мм.

Метод селективной лазерной коагуляции (СЛК) нами применяется с 1996 г. За это время полный курс лечения прошли 118 пациентов. Возраст пациентов от 12 до 68 лет. Размеры телеангиэктазий, подвергавшихся СЛК, сильно различались. Площадь их колебалась от 1 до 500 см². В 69 случаях ТАЭ локализовались в области лица, в остальных 49 - в области нижних конечностей. На лице ТАЭ чаще локализовались в области крыльев носа и щек. Преимущественной локализации на нижних конечностях не обнаружено. У детей ТАЭ имели форму “звездочек”, у взрослых, как правило, линейную форму. На лице чаще встречались артериальные ТАЭ, а на ногах - венозные.

Подготовка пациентов перед лечением лазером.
к началу страницы

Так как меланин поглощает излучение с длинами волн 511 и 578 нм и, тем самым, препятствует попаданию лазерного света на облучаемые ткани, пациентам в течение одного-двух месяцев перед первым сеансом рекомендовалось избегать солнечной инсоляции и в течение всего лечения должны применяться защитные кремы с высокой степенью защиты от солнца.

Пациенты должны избегать приема аспирина и лекарств, его содержащих, а также ибупрофена, нестероидных антивоспалительных средств и витамина Е в течение двух недель до лечения. Необходимо выяснить у предполагаемых пациентов, не принимают ли они антикоагуляты и нет ли у них проблем со свертываемостью крови.

Коагуляция выполнялась путем точечного воздействия на сосуды. Расстояние между точками коагуляции составило 1 мм. Результаты фотокоагуляции сосудов появлялись непосредственно в ходе сеанса. При необходимости проводились повторные сеансы с интервалом 2-3 месяца. Средний курс лечения состоял из 2-3 процедур. В случае очень больших телеангиэктазий проводились 2-3 курса лечения до полного исчезновения.

При коагуляции ТАЭ нижних конечностей выходная мощность составляла 1,5-1,7 Вт, а время экспозиции 0,2 - 0,3 секунды, в области лица - 0,8 - 1,4 Вт и время экспозиции 0,1 - 0,2 секунды. Для достижения положительного результата на лице требовалось проведения 2-3 сеансов, а на нижних конечностях 4-5 сеансов. Интервал времени между процедурами составлял 2-3 месяца.

Во время лечения пациенты испытывали некоторый дискомфорт, хотя большинство пациентов переносило лечение без использования каких-либо анестезирующих средств. Процедура наиболее болезненна при использовании лазера на больших сосудистых патологиях. Использование локального охлаждения ткани в процессе СЛК давало хороший анестезирующий эффект.

Непосредственно после процедуры отмечался незначительный отек и гиперемия в области коагуляции. Кожа через 1-3 дня покрывалась белыми корочками. Описанные явления самостоятельно купировались в течение трех-семи дней.

После применения большой мощности или обработки обширных поверхностей иногда появлялась эритема, отек или припухлость. Охлаждение облученной кожи при помощи холодного тампона или кусочков льда уменьшало проявление этих реакций. После лечения на обработанную поверхность накладывается антибактериальная мазь или кожа обрабатывалась 5 % раствором перманганата калия. Эту процедуру применяли до исчезновения корки. Больным рекомендовалось избегать случайного снятия корочки с обработанного участка кожи, что может привести к рубцеванию, шрамам или к инфицированию.

Пациентам предписывалось избегать физических нагрузок, употребления алкоголя и продуктов, содержащих аспирин, по меньшей мере в течение двадцати четырех часов после лечения.

Рекомендовалось избегать прямых солнечных лучей и защищать место лазерного воздействия от солнца в течение как минимум 15-ти дней после лечения.

При оценке результатов лечения мы использовали следующие критерии. Отличный результат - полное исчезновение ТАЭ. Хороший - значительное уменьшение количества ТАЭ. Неудовлетворительный - отсутствие явной положительной динамики.

При лечении ТАЭ в области лица и шеи у 62 пациентов получен отличный результат и у 7 - хороший. У 32 пациентов с венозными ТАЭ нижних конечностей, диаметр которых был меньше 0,5 мм, полученные результаты были отличными. Хороший результат достигнут в 13 случаях. У остальных 4-х больных СЛК была малоэффективной. Лазерная коагуляция оказалась неэффективной в случае, когда диаметр сосудов превышал 0,5 мм. Причин этому, вероятно, много, но главная - более высокое давление крови в венах нижних конечностей.

Другие заболевания сосудов, такие, как “винные пятна”, расширение вен, ангиомы, гемангиомы также хорошо подходят для лечения методом СЛК.

Мы ни разу не наблюдали сколь ни будь серьезных осложнений после проведения СЛК. Только в двух случаях была отмечена локальная гиперпигментация кожи лица, которая затем прошла.

Заключение.
к началу страницы

СЛК с помощью лазера на парах меди является в настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения ТАЭ. При коагуляции в области лица отличные результаты получены в 90 % случаев, а в области нижних конечностей - у 65 % пациентов.

к началу страницы