ГЛАВА 6. ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ПАТОЛОГИЙ КОЖИ ЛАЗЕРОМ

В практике педиатров, дерматологов и пластических хирургов иногда встречаются больные с дефектами кожи по типу так называемых “винных пятен” и некоторыми подобными сосудистыми образованиями. К сожалению, далеко не все врачи знакомы с особенностями этих заболеваний и способами их лечения.

В лазерном отделении Российской детской клинической больницы лечением сосудистых нарушений кожи занимаются с 1992 года, за год успешно проходят лечение 300-400 больных детей, которым удается не только восстановить нормальную кожу, но и обеспечить психологический комфорт.

В англоязычной литературе эта патология носит название port wine stains (винные пятна), изредка используется термин nevus flammeus — (пламенеющий невус). Иногда эту патологию ошибочно называют гемангиомой. Капиллярные ангиодисплазии являются врожденными, иногда сочетаются с синдромом Штурге — Вебера. Встречаются у 0,3% населения (в Москве и Московской области — более 30 тыс. больных), никогда не проходят самостоятельно, за исключением редкой формы — невуса Унны. Локализация чаще всего — лицо, реже — грудь, шея, руки, очень редко — ноги. Капиллярные ангиодисплазии (КАД) проявляются у грудных детей в виде светло-розовых или розовых пятен, которые при ближайшем рассмотрении выглядят как кончики отдельных сосудов (I-II степень). С ростом ребенка КАД становится светло-красной или красной и выглядит как сплошная поверхность сосудов без светлых промежутков между ними (III- IVстепень).

Дальше сосуды КАД могут все больше расширяться, КАД утолщается, приподнимается над поверхностью кожи и выглядит как сплошная масса сильно расширенных сосудов (IV-V степень). На этой стадии кожа легко кровоточит, инфицируется, КАД может вызвать асимметрию и нарушение пропорций лица, также возможно злокачественное перерождение. КАД всех степеней сопровождаются сильным психологическим дискомфортом.

До появления медицинских лазеров, излучающих желтый свет, некоторую надежду на успех давала пересадка кожи, в противном случае патология была практически неизлечима. Как и другие виды телеангиэктазий, лечится лазерами желто-зеленого спектра. Телеангиэктазиями (ТАЭ) называются расширенные капилляры кожи, видимые невооруженным глазом. Обычная локализация: на лице — щеки, нос, на ногах — бедра, под коленями, лодыжки. ТАЭ, в отличие от описанных выше патологий, угрозу для здоровья не представляют и являются скорее косметическим дефектом. Однако ТАЭ ног признаны хронической патологией нижних конечностей и, следовательно, требуют медицинской коррекции. ТАЭ являются самой легкой, но и самой массовой патологией сосудов кожи, которой страдают около 30% взрослого населения. ТАЭ встречаются и у женщин, и у мужчин, причем последним они доставляют не меньше неприятностей, потому что в народе ТАЭ на носу ошибочно ассоциируется со злоупотреблением алкоголем. Существует довольно много причин, вызывающих появление ТАЭ. Это прежде всего генетическая предрасположенность и злоупотребление солнечным загаром, а также иногда обморожения кожи. ТАЭ на ногах часто сопутствуют варикозной болезни.

Для лечения ТАЭ на ногах применяется склеротерапия и лазер в комбинации и по отдельности. Единственным способом лечения ТАЭ на лице является использование лазера желтой длины волны.

Лечению сосудистых патологий кожи, описанных в нашей статье, посвящено огромное количество публикаций, в основном зарубежных. Лучшие результаты с минимальными побочными эффектами, согласно материалам многочисленных исследований, обеспечивают импульсные лазеры желтого спектра - на красителе с накачкой лампой-вспышкой и лазер на парах меди, излучающие соответственно на длинах волн 585 и 578 нм. В последнее время появилось некоторое количество работ об успешном лечении импульсным лазером зеленого света — Nd:YAG с удвоенной частотой, излучающим на длине волны 532 нм. Также издано несколько статей, посвященных опыту использования нелазерных импульсных источников света, излучающих в желтом диапазоне, примером которых является “Фотодерм” (PHOTODERM).

В Детском лазерном центре Российской детской клинической больницы мы с 1992 года лечили сосудистые нарушения с помощью лазера на парах меди, а с 1994 года работаем на лазерной установке на парах меди “Яхрома-Мед”, созданной Физическим институтом им. П.Н. Лебедева РАН совместно с ГНПП “Исток”. Свет от лазера передается к коже пациента через гибкий световод, на конце которого находится лазерное перо. Лазерный луч перекрывается затвором, который открывается на доли секунды. Время экспозиции (0,1 с, 0,2 с, 0,3 с и т. д.) выбирается врачом в зависимости от заболевания и типа кожи пациента. С помощью тонкого прицельного луча лазерный луч направляется точно в сосуд. Открытием затвора управляют с помощью ножной педали.

Короткий импульс лазера желтого света сильно поглощается кровью, а именно гемоглобином, содержащимся в крови. Ткань, окружающая сосуды, не имеющая красного пигмента, поглощает желтый свет намного меньше. Поэтому можно подобрать параметры лазерного излучения таким образом, чтобы расширенные сосуды нагревались до определенной температуры, достаточной для их коагуляции, и в то же время окружающая ткань не повреждалась. Селективное разрушение аномальных кровеносных сосудов дает уникальную возможность удалить сосудистые патологии, не повреждая самой кожи. Отличный косметический результат, получаемый с помощью лазера на парах меди, особенно важен, так как сосудистые патологии очень часто локализуются на лице.

Отдельный сосуд обрабатывают путем трассировки вдоль сосуда от более тонкой к более толстой его части до видимого исчезновения сосуда или, если сосуд достаточно толстый, до видимого изменения цвета на лиловый. Через 7-10 дней после обработки телеангиэктазий на их месте остается здоровая кожа. Сплошные патологии типа КАД обрабатывают методом точка за точкой, оставляя вокруг каждой точки небольшие необработанные участки. После операции обработанные места осветляются. На третий день обработанная область покрывается корочкой, и заживление идет под корочкой. Через неделю корочки отходят, на обработанной области остается розовое или красное пятно, которое держится полторы-две недели, потом пятно становится коричневатым и остается таким еще полторы-две недели. Через два-три месяца обработанная область приобретает цвет, свойственный коже пациента.

Для лечения телеангиэктазий требуется 1-3 сеанса, для лечения КАД — 2-8 сеансов, в зависимости от степени и размера патологии.

Для достижения хороших результатов лечения важна правильная подготовка и особенно тщательный уход после лечения. Основные составляющие послеоперационного ухода — ежедневное применение бактерицидной мази и оберегание корочек от случайного снятия. Особенно это касается детей. Сдирание корочек может привести к образованию шрамов. Лечащему врачу во время каждого визита необходимо объяснять пациенту порядок послеоперационного ухода.

При использовании в медицинской практике такой сложной техники, как лазеры, немаловажное значение имеет конструкция прибора, надежность и простота его использования, а также эффективность его действия. Здесь, по нашему мнению, неоспоримо преимущество ЛПМ. ЛПМ является компактным прибором, потребляющим около 1 кВт от сети и использующим только воздушное охлаждение. Параметры излучения ЛПМ делают возможным транспортировку излучения по световолокну. Длина волны ЛПМ, в отличие от лазеров на красителе, стабильна и не требует регулярной проверки при проведении СЛК. В ЛПМ используются отпаянные лазерные трубки (разработки НПО “ИСТОК”) с рекордным по мировым стандартам сроком службы.

К числу наиболее популярных в медицине лазеров следует отнести гелий-неоновый, диодный, аргоновый, эксимерный, некоторые твердотельные лазеры. Это обусловлено оптимальным сочетанием параметров их излучения, стоимости и удобства эксплуатации. Теперь к этому списку могут быть добавлены и лазеры на парах металлов нового поколения.

Сама возможность получения генерации света на парах меди и золота была установлена достаточно давно. Первые лазеры на парах меди (ЛПМ) имели громоздкую и непрактичную конструкцию. Основными элементами были: высокотемпературная электропечь и керамическая газоразрядная трубка (ГРТ). Существенный прорыв в плане разработки ЛПМ для практических применений был сделан сотрудниками ФИАН в 1972 г. Ими был разработан ЛПМ в так называемом саморазогревном режиме работы [1]. В конструкции такого лазера нагревательная печь отсутствовала, а рабочая температура ГРТ достигалась за счёт энергии импульсного разряда, который использовался для возбуждения активной среды. На основе разработанной в ФИАН конструкции саморазогревных ЛПМ в НПО ”ИСТОК” был освоен промышленный выпуск широкой номенклатуры отпаянных газоразрядных трубок лазеров на парах меди, а затем и золота со средней мощностью от 1 до 40 Вт. Тем не менее, выпускавшиеся промышленностью приборы были дороги и неудобны в эксплуатации, требовали водяного охлаждения, что ограничивало сферу их применения.

В то же время, параметры излучения лазеров на парах металлов представляются чрезвычайно удобными для медицинских применений. Используя отпаянные лазерные трубки НПО“ИСТОК”, сотрудниками ФИАН были разработаны лазеры на парах меди и золота (модели “ФЕМТА”, “ЛАМЕТА”, “АУРАН”) отличающиеся высокой надежностью и простотой в эксплуатации (потребляемая электрическая мощность около 1 кВт от обычной или трехфазной сети, воздушное охлаждение, ресурс работы лазерной трубки свыше 1500 часов при возможности ее простой замены). Работая в импульсном режиме с высокой частотой повторения (десятки кГц) при длительности импульсов 15-20 нс, эти лазеры обеспечивают высокую среднюю мощность излучения (от 3 до 30 Вт в зависимости от модели) на длине волны 511 и 578 нм (лазеры на парах меди) и 628 нм (лазеры на парах золота). Лазеры на парах меди и золота обладают высоким пространственным качеством излучения, близким к дифракционному пределу, что позволяет сфокусировать их излучение в пятно, близкое к дифракционному пределу.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Исаев А.А., Казарян М.А., Петраш Г.Г. Письма в ЖЭТФ, 16, 40-42 (1972).

2. Насибов А.С., Пономарев И.В., Поспелов Н.В. Лазерная установка на парах меди для лечения “винных пятен”. Новые технологии XXI века , М., 2, 37- 40 (1999).
к началу страницы