Ниже приводятся данные по клиническому использованию лазеров на парах меди врачами США для лечения сосудистых и пигментных нарушений. Еще раз напоминаем, что приведенные данные носят лишь информативный характер и не могут быть истолкованы как строгое предписание для лечения какой-либо категории, класса или типа патологий кожи.

Пациентам рекомендуется избегать чрезмерного солнечного облучения в течение нескольких недель перед лечением. Меланин поглощает излучение с длинами волн 511 и 578 нм и препятствует попаданию лазерного света на облучаемые ткани. При лечении “винных” пятен перед первым сеансом и в течение всего лечения должны применяться защитные кремы с высокой степенью защиты от солнца.

Пациенты должны избегать приема аспирина и лекарств, его содержащих, а также ибупрофена, нестероидных антивоспалительных средств и витамина Е в течение двух недель до лечения. Необходимо выяснить у предполагаемых пациентов, не принимают ли они антикоагуляты и нет ли у них проблем со свертываемостью крови.

Перед началом лечения с пациентом обсуждаются: выбор лечения, недостатки и преимущества лазерной терапии, реалистические оценки результатов лечения. После чего пациент подписывает соглашение, в котором в кратком виде содержится вся предоставленная ему информация.

Очень важно получить фотографию пациента до лечения. Эта фотография является точкой отсчета для оценки успеха лечения. Пациенты могут иметь очень смутные воспоминания о состоянии своей кожи до лечения. Фотографии, сделанные после лечения, важны для составления истории болезни, которая поможет показать будущим пациентам реальные возможности лазерной терапии.

5.4. Болевые ощущения и переносимость лечения
к началу страницы

Во время лечения пациенты испытывают некоторый дискомфорт, хотя большинство пациентов переносит лечение без использования каких-либо анестезирующих средств. Процедура наиболее болезненна при использовании сканера на больших сосудистых патологиях. В данном случае локальная блокада предпочтительнее местной анестезии, так как сужение сосудов отрицательно сказывается на лечении сосудистых образований.

Существует много психологических методов, которые применяются для того, чтобы помочь пациентам перенести лазерную терапию. Важно убедить пациента, что его случай хорошо поддается лечению. Лучше всего начать с нескольких импульсов, чтобы познакомить пациента с ощущением действия лазера. Обычно, если желание лечиться высоко, дискомфорт легко переносится

Очень полезна мягкая фоновая музыка.

Всегда помните, что в процессе лечения болевые ощущения усиливаются. Делайте небольшие перерывы в работе, чтобы уменьшить дискомфорт от процедуры.
У пациентов иногда появляются слезы во время лечения кожи лица. Это считается нормальной реакцией.
 

5.5. Послеоперационный уход.
к началу страницы

После применения большой мощности или обработки обширных поверхностей может появиться эритема, отек или припухлость. Охлаждение облученной кожи при помощи холодного тампона уменьшает проявление этих реакций. Многие врачи используют холодные тампоны во всех случаях. После лечения на обработанную поверхность накладывается антибактериальная мазь. Мазь следует применять до исчезновения корки. Вообще, небольшие корочки образуются после обработки любых пигментных нарушений и после лечения многих сосудистых патологий.

Пациентам нужно избегать физических нагрузок, употребления алкоголя и продуктов, содержащих аспирин, по меньшей мере в течение двадцати четырех часов после лечения.

Осложнения редки, если лазер используется правильно.  Лазерное лечение кожи доказало свою эффективность и безопасность. Но, как и во всяком другом медицинском методе, здесь возможно возникновение проблем, таких, как рубцевание, пигментация и повторная пигментация, хотя это и бывает редко.

Ключ проблемы в заботливом уходе за облученной поверхностью кожи. Не пользуйтесь косметикой 10-14 дней, пока не произойдет начальное заживление. Не трите и не  втирайте косметику и мыло в травмированное место, только слегка сполосните его водой и промокните чистой салфеткой. Избегайте случайного снятия корочки с обработанного участка кожи. Это может привести к рубцеванию, шрамам или к инфицированию. Умывайте облученное место осторожно мягким антиаллергическим мылом, после чего осторожно промокните и просто высушите. Макияж можно накладывать только после полного исчезновения корочек.

Избегайте прямых солнечных лучей и защищайте место лазерного воздействия от солнца в течение как минимум 15-ти дней после лечения. (Многие рекомендуют не менее 30-ти.) Если  необходимо выйти на солнце, защищайте  облученные места окисью цинка или солнцезащитной мазью с коэффициентом защиты не менее 15.

5.6. Общее описание методики лечения
к началу страницы.

Сосудистые дефекты обрабатываются желтым излучением с длиной волны 578 нм. При ручном режиме работы размер светового пятна обычно выбирается чуть большим, чем обрабатываемые сосуды. В большинстве случаев используется пятно 150 мкм. Для очень тонких сосудов рекомендуется размер пятна 100 мкм, тогда как для больших сосудов лучшие результаты  дает применение пятна  270 мкм.

В режиме, когда длительность импульса контролируется заслонкой, обычно используются время включения 0,2 с и пауза 0,2 или 0,1 секунды. Для большинства показаний мощность 300-550 мВт считается нормальной. Начинайте с малой мощности, постепенно увеличивая ее до тех пор, пока сосуды не начнут реагировать. Желательным конечным результатом является исчезновение сосуда с минимальным побелением эпидермиса. При использовании более высоких мощностей должна быть выбрана 0,2-секундная пауза, так как это позволяет увеличить время охлаждения.

Увеличение позволяет лучше видеть сосуды и, следовательно, значительно повышает эффективность лечения. Лазерное перо нужно двигать так, чтобы последовательные пятна были слегка разделены. Необходимо, чтобы луч двигался точно по сосуду. В противном случае сосуд не реагирует.

Пигментные дефекты обрабатываются лазерным излучением с длиной волны 511 нм. При использовании ручного режима выбирают размер пятна 400 или 1000 мкм. В режиме контроля длительности излучения с помощью автоматической заслонки время включения составляет 0,2 сек, а пауза - 0,2 или 0,1 сек. Для большинства показаний используются мощности в диапазоне от 250 до 750 мВт. Лечение начинают с малой мощности и постепенно увеличивают ее до тех пор, пока не будет наблюдаться минимальное изменение цвета патологии. Желаемым конечным результатом является легкое потемнение объекта лечения или приобретение им слегка сероватой окраски. Минимальная реакция - это все, что требуется. Часто обрабатываемый участок кожи немного сморщивается, иногда слышно легкое потрескивание. На патологии образуется тонкая корочка, которая сходит через 6-10 дней после лечения. Приподнятые повреждения эпидермиса, включая бородавки, обрабатываются до тех пор, пока полностью не посереют. Они сходят через 2-4 дня после лечения. Более темные патологии требуют меньшей энергии, чем светлые.

Линейные сосудистые дефекты обычно обрабатываются по направлению от периферии к центру, причем сначала обрабатываются все сосуды в одной области, после чего можно перейти к лечению другого участка. Большинство лицевых сосудов на чистой коже реагируют на мощность лазера 350-425 мВт (время включения 0,2 сек). Лечение сосудов с большим массовым потоком крови, в частности боковых носовых сосудов, требует мощности 550 мВт и выше. Если требуется более высокая мощность, время включения должно быть сокращено до 0,1 сек, а пауза увеличена до 0,2 сек. Мощность около 750 мВт должна соответствовать времени включения 0,1 сек.

Чтобы минимизировать продолжительность лечения, “винные” пятна обычно обрабатывают при помощи сканера. При отсутствии сканера используют ручную технику “раскрашивания”. Патологию делят на мелкие области, которые обрабатывают последовательно друг за другом. Рекомендуемые размеры пятна 150 или 270 мкм. Использование увеличения при лазерном воздействии значительно улучшает результат лечения. Конечный результат - минимальное побеление эпидермиса. Используемая мощность 250 - 400 мВт.  Желательно многократное повторение процедуры (2-3 раза). Лечение одной и той же области должно повторяться через 2-3 месяца.

Паукообразные гемангиомы обычно обрабатываются первым проходом по “ножкам” вокруг центрального сосуда. При лечении “ножек” используются те же параметры, что и при лечении телеангиэктазии. Затем мощность увеличивается до 500 - 600 мВт, и центральный сосуд запаивается. Побеление эпидермиса над центром считается желаемым результатом воздействия. Существенно, чтобы корневой сосуд был полностью “запаян”. Первоначальная обработка “ножек”, направленная на сокращение потока крови в центральном сосуде, часто повышает эффективность лечения.

Опыт показал, что при лечении сосудистых патологий нет необходимости светить на каждую точку вдоль сосуда, чтобы успешно запаять и удалить весь сосуд. Разграничение обрабатываемых пятен оставляет между ними маленькие области, на которые совсем не попадает лазерное излучение. Они работают как теплоотводы, остужая на время лечения обрабатываемые участки.

 Доза (Дж/см2), как уже упоминалось, является функцией от мощности лазера, времени экспозиции и плотности шаблона. Хотя величина дозы не является характеристикой для полного описания ожидаемых клинических результатов, она служит хорошим ориентиром, с помощью которого можно выбрать параметры лечения. Дозы от 7 до 12 Дж/см2 подходят для большинства сосудистых патологий. Для лечения пигментных нарушений кожи является оптимальным короткое время облучения и мощность, соответствующая минимальной реакции на облучение.

 Для лечения мелких сосудов в сосудистых образованиях высокая средняя мощность и короткое время экспозиции (соответствующее времени тепловой релаксации мелких сосудов), похоже, дают наилучшие результаты. Иногда хорошие результаты могут быть получены даже меньшей общей дозой, чем требуется для более продолжительного времени экспозиции при меньших мощностях.

 Однако для лечения более крупных сосудов (из-за их большого времени тепловой релаксации) пока применяется более длинное время экспозиции при меньших мощностях.
Для лечения винных пятен второй и третьей степени наилучшим считается время экспозиции 30 - 50 мсек, а для пятен четвертой и пятой степени -   60 - 80 мсек.

5.7. Параметры лазерного излучения при лечении
к началу страницы

Ручной режим используется для обработки линейных патологий и патологий с малой поверхностью. Лазерная энергия доставляется к коже пациента посредством лазерного пера, которое перемещают над патологией. При ручном режиме можно настраивать несколько параметров, чтобы лазерное излучение соответствовало потребностям лечения в каждом конкретном случае. В число этих параметров входят размер обрабатываемого пятна, мощность лазера, время экспозиции, время остывания (пауза) и скорость движения по патологию. Время экспозиции и мощность лазера выбираются таким образом, чтобы получить желаемую дозу, а пауза устанавливается так, чтобы она давала достаточное время остывания, предотвращающее неспецифичные повреждения. Обычно сочетание времени экспозиции 0,2 сек и паузы 0,2-0,1 сек дает хорошие результаты. Если желательна более высокая мощность, то время экспозиции часто может быть уменьшено с 0,2  до 0,1 сек. Если нужно обработать обширные области или если патология реагирует без неспецифичных повреждений  только на низкие мощности, используется непрерывный режим (без времени остывания).

Во всех случаях врач должен тщательно контролировать результаты лечения. Каждый пациент имеет индивидуальную реакцию, и параметры лечения должны подбираться отдельно для каждого случая. Оптимальным считается начать процедуру с низкой мощности облучения, постепенно увеличивая ее до получения желаемой реакции на лазерный свет.

Напомним, что желаемым конечным результатом при обработке телеангиэктазии является исчезновение сосуда с минимальным побелением эпидермиса (или вообще без него). Если наблюдается чрезмерное побеление, увеличьте паузу или скорость движения светового пера, либо уменьшите время экспозиции или мощность лазера. В некоторых случаях невозможно избежать побеления эпидермиса. На этих участках образуются светлые корочки, которые сойдут через несколько дней.
Ниже приведены типичные параметры излучения лазера на парах меди для лечения сосудистых и пигментных патологий.

Таблица 6
ПРИМЕРЫ ПАРАМЕТРОВ ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ПАТОЛОГИЙ

Параметры	“Винное пятно”, степень
излучения	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й
Длина волны, нм	578	578	578	578	578
Размер пятна, мкм	150	150	150	267	150
Время экспозиции, мсек	100	200	100	200	непр.
Пауза, мсек	200	100	150	200	-
Мощность, мВт	750-950	375-500	600-850	425-575	300-425

Боковые носовые сосуды реагируют лучше на более высокие мощности и короткое время экспозиции (100 мсек). Поверхностные сосуды на щеках и носу лучше реагируют на экспозицию 150 или 200 мсек. Перед обработкой главных питающих сосудов старайтесь двигаться по сосудам от периферии к центру по направлению к их соединению. Это сократит поток крови в более крупных сосудах перед их обработкой. Паукообразная гемангиома лучше поддается лечению, если ее “ножки” (или “бассейновая область”) обрабатываются до начала лечения центрального ядра. При запаивании центра используются самые большие мощности из допустимого диапазона (при большом времени термической релаксации).

Конечным результатом для лечения пигментных образований является их минимальное изменение. Темные патологии станут немного темнее, а бледные и слабоокрашенные изменят свой цвет с коричневого на серый (но не побелеют). Этот процесс часто называют минимальным посерением. Когда обрабатывают темные патологии, обычно слышится потрескивание. Более темные образования требуют меньше энергии, чем более светлые. Во многих случаях лучше сначала обработать границу пигментного пятна, а затем само образование. Утолщенные образования (себорейные кератозы или бородавки) обрабатываются до равномерного серого цвета.

Вообще, более темный тип кожи труднее поддается лечению, чем светлый. Будьте осторожны, если имеете дело с очень темным образованием. В этом случае возможно сильное поглощение излучения меланином. Поэтому используйте дозы излучения, которые на 1-2 Дж/см2 меньше, чем те, которые подходят для людей с бледной кожей. Будьте особенно осторожны с азиатским типом кожи, так как нежелательное образование волдырей обычно наступает для него при дозах свыше 8,5 Дж/см2.
к началу страницы