ГЛАВА 3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ И ПИГМЕНТНЫХ ДЕФЕКТОВ КОЖИ В ДЕРМАТОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ.

Как уже говорилось ранее, эффективное использование лазеров для лечения сосудистых патологий основано на двух важных факторах. Поскольку меланин и оксигемоглобин имеют разные спектры поглощения светового излучения, то для лечения сосудов следует использовать свет той длины волны, которая максимально поглощается оксигемоглобином и минимально — меланином (см. рис.1). Параметры лазерного излучения должны быть согласованы со временем тепловой релаксации сосудов, подвергаемых лечению, для того, чтобы избежать неблагоприятных последствий, особенно рубцевания. Использование “желтой” линии генерации лазера на парах меди (ЛПМ) - удачный выбор, лучше всего удовлетворяющий этим требованиям. ЛПМ позволяет в настоящее время безопасно лечить сосудистые патологии.

чтобы увидеть полное изображение, щелкните на рисунке, 

Рис.2. Строение кожи.

“Винные” пятна (PWS, пламенеющий невус, капиллярная ангиодисплазия) являются наиболее серьезными патологиями, которые можно вылечить лазером. Еще недавно не было никаких эффективных средств для их лечения.

Длительные наблюдения показали, что со временем сосуды в этих пятнах расширяются, кровоточат, инфицируются; их становится невозможно скрыть косметикой, и проблема становится далеко не такой простой, как можно было бы думать. Проблема становится наиболее очевидной и важной, когда “винное” пятно располагается на видимой части тела, особенно на лице или шее.

Различают пять степеней “винных” пятен.

Другие заболевания сосудов, такие, как телеангиэктазии, ангиомы, гемангиомы также хорошо подходят для лечения лазером. Исключение, в отношении эффективности и быстроты излечения, составляют расширенные вены нижних конечностей. В этом случае образования сосудов под воздействием лазерного излучения не исчезают “мгновенно”, как это происходит на лице или в верхней части тела. Причин этому, вероятно, много, но главная - более высокое давление крови в венах нижних конечностей. Более эффективным и менее дорогим методом лечения в этих случаях является компрессивная склеротерапия. Хорошие медицинские результаты даёт комбинация лазера и склеротерапии. Для сосудов малого диаметра выполняется лазерокоагуляция, для крупных сосудов (более 0,6 мм) сразу после лазера выполняется склеротерапия.

3.2. Лазерная терапия пигментированных патологий.    к началу страницы

Пигментные кожные образования содержат меланин. Спектр поглощения меланина позволяет для лечения этих патологий использовать многие длины волн. Лучшими лазерами для лечения этой патологии являются те, излучение которых попадает в полосу прозрачности на кривой поглощения оксигемоглобина и гемоглобина. Кроме этого, если нужно воздействовать только на клетки, содержащие меланин, следует использовать излучение такой длины волны, которое не поглощается водой (рис.1). Большинство доброкачественных пигментированных образований кожи, таких как себорейный кератоз, лентиго, веснушки и пр. эффективно лечится “зеленой” линией генерации лазера на парах меди.

Мнения относительно эффективности лазерного лечения различных доброкачественных невусов (родимых пятен) расходятся. Речь идет о двух проблемах. Может ли кто-нибудь в результате исследования, даже при помощи новейшей техники, заключить, является ли патология доброкачественной или это меланома? Какие последствия ожидают пациента, если, по незнанию, разрушить меланому? Как поступить: ждать или удалить образование? Обсуждение проблемы и пути ее решения - тема для отдельной статьи. Сейчас достаточно сказать, что селективное разрушение доброкачественных образований - очень подходящее применение для лазеров.

Татуировки - это особый класс пигментных нарушений. Для самодельных татуировок обычно используют уголь и иглу для прокалывания кожи. Эти татуировки располагаются неглубоко в кожном покрове. Поскольку уголь черный, он - прекрасный поглотитель световой энергии, и для удаления татуировок можно использовать различные лазеры. Главная проблема - свести к минимуму или вовсе исключить образование шрамов. Эта задача становится более трудной, когда нужно удалить профессиональную татуировку. Здесь пигмент глубже, к тому же возможно применение разноцветных красителей при ее создании. Поэтому каждый случай удаления татуировки индивидуален, и с этой целью применяются различные лазерные системы: ЛПМ, рубиновый лазер, Nd:YAG-лазер и другие.

Огромное количество непигментированных патологий кожи можно лечить лазером - методом иссечения или испарения. Поскольку эти образования не окрашены, то обычно используется СО₂-лазер, излучение которого интенсивно поглощается водой. Альтернативный метод - окрашивание образований с последующим использованием различных лазеров. Например, используя маркировочный карандаш с очень тонким кончиком и темными чернилами, можно создать поверхность, которая будет поглощать любое лазерное излучение.

В течение нескольких последних лет для лечения сосудистых повреждений кожи использовался целый ряд различных лазеров, включая аргоновые и СО₂ лазеры. По мере развития лазерной технологии наиболее широкое применение нашли лазеры на красителях с накачкой аргоновым лазером (Ar/ Dye) и лазеры на красителях с ламповой накачкой (FPDL, Candela laser). Во многих случаях они действительно давали довольно хорошие результаты. Сравнительно недавно в медицинской практике стали использоваться лазеры на парах меди (CVL). Возникает вопрос почему лазеры на парах меди могут быть предпочтительнее, чем лазеры на красителях? Ведь все три лазера излучают свет с одной и той же длиной волны и, казалось бы, должны давать одни и те же результаты. Правильно? Нет, неправильно!

3.5 Сравнение трех типов лазеров, генерирующих желтый свет
к началу страницы

В настоящее время существует три типа лазеров, используемых для генерации желтого света с длиной волны 577-578 нм или 585 нм: перестраиваемый лазер на красителях с накачкой аргоновым лазером (Ar/ Dye); лазер на красителях с ламповой накачкой (FPDL); лазер на парах меди (CVL). Эти лазеры отличаются как выходными характеристиками, так и взаимодействием их излучения с тканями. Для сравнения, основные характеристики этих трех систем приведены в Таблице 2.

Лазер на красителе с накачкой аргоновым лазером это, по существу, система из двух лазеров. Луч аргонового лазера проходя через серию зеркал фокусируется в струю красителя которая, в свою очередь, размещается в скрещенном резонаторе с перестраиваемым элементом для получения перестраиваемой длины волны на выходе. Система содержит сложную оптическую часть с 14 юстируемыми зеркалами. Из-за низкой эффективности аргоновый лазер нуждается в водяном охлаждении. Лазер на красителях также нуждается в водяном охлаждении. Кроме, того, краситель является органическим, токсичным веществом, что представляет опасность для пользователей и повышает требования безопасности при эксплуатации лазера.

Лазер на красителях с ламповой накачкой использует очень мощную дуговую лампу (лампу-вспышку), возбуждающую большой объем красителя, протекающего через стеклянную кювету, размещенную в резонаторе. Резонатор лазера образован выходным зеркалом и перестраиваемым элементом. Лазер охлаждается водой и требует частой смены красителя. Также как и в Ar/Dye лазерах, краситель в них токсичен, а растворитель огнеопасен.

В случае FPDL-лазера требуется очень большое количество красителя и, следовательно, эксплуатация лазера обходиться довольно дорого.

Лазер на парах меди работает по принципу разогрева металлической меди до температур плавления и испарения. Лазер генерирует две длины волны 511 нм и 578 нм с отношением мощностей 1,5:1. Этот лазер относится к классу лазеров на парах металлов, в который входят также лазеры на парах золота, бария, марганца, стронция, свинца и др. Лазеры на парах меди обладают очень высоким усилением света, поэтому качество отражательных зеркал не является для них критическим. По сравнению с аргоновыми лазерами, лазер на парах меди имеет примерно в 10 раз более высокую эффективность, что позволяет использовать воздушное охлаждение.

На воздействие лазерного излучения на ткани влияют три фактора, характеризующие работу данной лазерной системы: длина волны, генерируемая лазером; является генерация непрерывной или импульсной; плотность энергии, которую может создать лазер.

Исследования показали, что желтый свет с длиной волны 577-578 нм более предпочтителен и безопасен при лечение сосудистых заболеваний, чем зеленое излучение 514 нм аргонового лазера. Это происходит из-за того, что коэффициент поглощения гемоглобином и оксигемоглобином желтого излучения существенно выше, чем зеленого (Рис.1). Глубина проникновения излучения, то есть глубина, на которой поглощается 50-60 % мощности излучения, при длине волны 514 нм составляет по разным источникам от 15 до 45 мкм, а для излучения 578 нм - 65-125 мкм. Поглощение желтого излучения гемоглобином и оксигемоглобином в 3-4 раза выше, чем для зеленого излучения. Желтое излучение поглощается кровеносными сосудами существенно сильнее, чем окружающими соединительными тканями.

Поглощение меланином также уменьшается при переходе от зеленого излучения к желтому. Таким образом, величина коэффициента поглощения гемоглобином и оксигемоглобином излучения с длиной волны 578 нм выше, а поглощение меланином ниже, чем для излучения аргонового лазера 514 нм. Таким образом, из-за меньшего рассеяния излучения в тканях и большей избирательности его поглощения вероятность возникновения рубцов уменьшается.

В настоящее время фирма Candela, выпускающаяся лазеры на красителях с ламповой накачкой (FPDL), перестраивает свои лазеры на длину волны 585 нм для увеличения глубины проникновения в кожу. Но увеличение проникающей способности данного излучения происходит вследствие уменьшения избирательности его поглощения, а не из-за уменьшения его рассеяния. Действительно, взаимодействие меланина с излучением на длине волны 585 нм больше похоже на его воздействие с зеленым светом (514 нм), чем с желтым (578 нм). Поэтому, лазер с длиной волны 585 нм не обязательно будет давать лучшие результаты.

3.7.Непрерывное и импульсное лазерное излучение.
к началу страницы

Время тепловой релаксации (TRT) кровеносных сосудов определяется как время, необходимое для того, чтобы 50 % тепла, полученного в результате поглощения света, передалось от кровеносных сосудов в окружающую ткань. Это время зависит от тепловых свойств сосуда и варьируется в зависимости от его размера. И хотя некоторое количество тепловых повреждений вне стенок сосудов желательно для образования периваскулярного фиброза, чрезмерное из количество приводит к рубцеванию. Время тепловой релаксации сосудов является решающим фактором при определении возможности для данного количества тепла, полученного за определенный промежуток времени, вызвать коагуляцию крови в сосудах и разрушить стенки сосудов без существенного повреждения окружающих соединительных тканей. Средний размер сосудов в “винных пятнах” (PWS) приблизительно 50 мкм в диаметре при длине 10-200 мкм или больше. Соответствующее время релаксации для этих сосудов варьируется от 30 микросекунд до 20 миллисекунд или даже больше. Длительность импульса должна быть короче, чем время релаксации большинства сосудов. Лазеры на красителях с ламповой накачкой имеют длительность импульсов 450 микросекунд, что, конечно, короче времени релаксации большинства сосудов в PWS. Однако, это время в 5-10 раз длиннее, чем время релаксации малых 10-20 мкм сосудов. Предполагается, что именно эти маленькие сосуды разрываются в процессе облучения лазером на красителе с ламповой накачкой и образуют характерную “алость” кожи для всех пациентов после лечения с помощью FPDL - лазера.

Лазер на парах меди генерирует импульсы с 20 нс длительностью, что в сотни раз короче времени тепловой релаксации самых маленьких сосудов. Частота повторения этих импульсов 10-15 кГц, что обеспечивает паузу между импульсами в 67-100 мкс. В течение этого промежутка времени ткань “не видит” никакого излучения и имеет возможность охладиться. Поэтому у лазера на парах меди как длина импульсов, так и промежуток между ними меньше времени тепловой релаксации большинства сосудов. Достаточно короткое время между импульсами является преимуществом в процессе лечения больших сосудов, так как серия импульсов позволяет сильнее воздействовать на эти сосуды, чем одиночный импульс, до того как сосуды успевают “остыть” полностью. Это дает возможность CVL-лазеру безопасно коагулировать большие телеангиэктазии (что очень трудно с помощью FPDL - лазера).

Ar/ Dye лазеры генерируют непрерывное излучение. Для получения “импульсного” света они могут снабжаться управляемыми затворами. Ясно, что это не импульсные лазеры, поэтому термины “прерывистый” или “прерываемый” более подходят к ним, чем “импульсный”. Даже если используется механический затвор, то самый короткий импульс, который можно получить таким способом все равно в 10 раз длиннее времени тепловой релаксации самых больших сосудов и в тысячи раз длиннее, чем TRT самых маленьких сосудов, найденных в “винных пятнах”. Это приводит к тому, что значительное количество избыточной энергии передается в соединительные ткани. Это, в свою очередь, приводит к изменению эпидермиса и дает все основания использовать такой лазер при необходимости получения рубцов и шрамов.

Хотя лазер на красителях с ламповой накачкой (FPDL) может излучать большую энергию в импульсе (около 10 Дж), плотность энергии его излучения не превышает 10 Дж/см². Этого достаточно для коагуляции малых сосудов, но не достаточно для коагуляции больших сосудов. Следовательно, возникает необходимость многократного лечения. Лазер на парах меди и лазер на красителях с накачкой аргоновым лазером могут давать значительно более высокую плотность энергии и обеспечивать значительно большую мощность (до 80 кВт) в течении определенного времени, чем FPDL - лазеры, но только лазеры на парах меди удовлетворяют требованиям, связанным с временем тепловой релаксации.

Есть несколько очень специфических применений, где лазеры на красителях с ламповой накачкой предпочтительнее по сравнению с лазерами на парах меди. Но в целом, лазеры на парах меди заменили все созданные ранее излучатели, включая лазеры на красителях с ламповой и аргоновой накачками, как более подходящие для лечения сосудистых повреждений кожи. Продолжающееся использование лазеров на красителях с ламповой и аргоновой накачками связано с тем, что они уже используются и выпускаются фирмами. К тому же для лечения винных пятен 1 и 2 степени лазеры FPDL более предпочтительны. При лечении гемангиом, особенно большого размера, используют Ar/Dye или Nd:YAG, часто вместе с лазером на парах меди или FPDL. Лазер на парах меди превосходит Ar/Dye и FPDL при лечении большинства сосудистых заболеваний кожи. В дополнение, длина волны 511 нм, также генерируемая CVL лазером, является наилучшей для лечения пигментированных нарушений, что является существенным фактором при рассмотрении соотношения Цена/Эффект.

Подытожив сказанное в предыдущих пунктах главы, приводим список сосудистых и пигментных патологий, для лечения которых рекомендуется лазерное лечение. Список ни в коем случае не является полным или исключительным. Заметим, что эти данные следует рассматривать лишь как иллюстративный материал. 

к началу страницы